Anfrage-Formular

Mit diesem Formular können Sie anfragen, ob wir diese Fahrt übernehmen können und wieviel es kostet. Einen Preis erhalten Sie, wenn wir diese Fahrt auch übernehmen können! Sie können hiermit auch direkt bestellen!

Dies ist eine(Pflichtfeld)

unverbindliche Anfrage

Bestellung

Wer zahlt diese Fahrt?(Pflichtfeld)

Frage nach Preis dieser Fahrt (ich zahle selbst)

Fahrt soll mit Kostenträger (Kasse, Rentenversicherung, Berufsgenossenschaft) abgerechnet werden

Gericht/Amt/Firma zahlt per Rechnung

Klinik zahlt Kosten in bar bei Ankunft

liegt im Original vor

Verordnung vom Arzt oder Krankenhaus

Kostenübernahme für Taxi (wichtig) der Kasse, DRV, BG

Zuzahlungsbefreiung

Dies ist eine Fahrt zur Strahlentherapie

zur Chemotherapie

zur Reha

Krankenhausentlassung

Sonstiges

bei Fahrten zur Bestrahlung oder Chemo bitte unten unter "Sonstiges" weitere Angaben zu den Terminen (Wieviele insgesamt, pro Woche, usw)

Wer zahlt(Pflichtfeld)

Wer zahlt?(Pflichtfeld)

liegt vor

Kostenübernahmeerklärung

Höchstbetrag den Klinik in bar zahlt

Ihr Name

Ihre Telefonnr.

E-Mail-Adresse(Pflichtfeld)

Gesamtzahl der Fahrgäste

Angaben zum Abfahrtsort

Abfahrtstag(Pflichtfeld)

Abholzeit(Pflichtfeld)

Firma

Flughafen/Bahnhof/Hotel/Klinik/etc.

Straße

PLZ

Ort/Stadt

Land

Angaben zum Zielort

Firma (Ziel)

Flughafen/Bahnhof/Hotel/Klinik/etc.

Straße (Ziel)

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Ort/Stadt (Ziel)

Land (Ziel)

Fragen, Bemerkungen, Sonstiges

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