Anfrage-Formular Taxiunternehmen Berlin Unverbindliche Anfrage / Bestellung für ein Taxi Mit diesem Formular können Sie anfragen, ob wir diese Fahrt übernehmen können und wieviel es kostet. Einen Preis erhalten Sie, wenn wir diese Fahrt auch übernehmen können! Sie können hiermit auch direkt bestellen! Dies ist eine(Pflichtfeld) unverbindliche Anfrage Bestellung Wer zahlt diese Fahrt?(Pflichtfeld) Frage nach Preis dieser Fahrt (ich zahle selbst) Fahrt soll mit Kostenträger (Kasse, Rentenversicherung, Berufsgenossenschaft) abgerechnet werden Gericht/Amt/Firma zahlt per Rechnung Klinik zahlt Kosten in bar bei Ankunft liegt im Original vorVerordnung im Original und schriftliche Kostenübernahmeerklärung des Kostenträgers (für ein Taxi) wird benötigt. Verordnung vom Arzt oder Krankenhaus Kostenübernahme für Taxi (wichtig) der Kasse, DRV, BG Zuzahlungsbefreiung Dies ist eine Fahrt zur Strahlentherapie zur Chemotherapie zur Reha Krankenhausentlassung Sonstiges bei Fahrten zur Bestrahlung oder Chemo bitte unten unter "Sonstiges" weitere Angaben zu den Terminen (Wieviele insgesamt, pro Woche, usw) Wer zahlt(Pflichtfeld) Wer zahlt?(Pflichtfeld) liegt vor Kostenübernahmeerklärung Höchstbetrag den Klinik in bar zahlt Ihr Name Ihre Telefonnr. E-Mail-Adresse(Pflichtfeld) Gesamtzahl der Fahrgäste(Pflichtfeld) Angaben zum Abfahrtsort Abfahrtstag(Pflichtfeld) Tag Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Monat Monat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jahr Jahr 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Abholzeit(Pflichtfeld)Wann soll die Fahrt starten Hour HH 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Minute MM 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Firma Flughafen/Bahnhof/Hotel/Klinik/etc. Straße(Pflichtfeld) PLZ(Pflichtfeld) Ort/Stadt(Pflichtfeld) Land Angaben zum Zielort Firma (Ziel) Flughafen/Bahnhof/Hotel/Klinik/etc. Straße (Ziel)(Pflichtfeld) PLZ (Ziel)(Pflichtfeld) Ort/Stadt (Ziel)(Pflichtfeld) Land (Ziel) Fragen, Bemerkungen, SonstigesHier können Sie weitere Angaben tätigen, z.B. Flugnummer, Ankunftzeit, usw. und Fragen stellen oder z.B. angeben, wieviele Fahrten zur Bestrahlung Datei-UploadHier können Sie die Kostenübernahme, Verordnung und Sonstiges anfügen! Einscannen und hier hochladen. Datei auswählen … Maximale Größe 30MB Datei-UploadHier können Sie die Kostenübernahme, Verordnung und Sonstiges anfügen! Einscannen und hier hochladen. Datei auswählen … Maximale Größe 30MB Datei-UploadHier können Sie die Kostenübernahme, Verordnung und Sonstiges anfügen! Einscannen und hier hochladen. Datei auswählen … Maximale Größe 30MB Diese Bestellung muß noch von uns bestätigt werden. Diese Daten werden nur für die Beantwortung Ihrer Anfrage gespeichert und anschließend gelöscht! E-Mail-Adresse(Pflichtfeld) Dieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden Absenden Bitte warten …
